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HISTORIAL CLÍNICO: OBJETO DE DESEO Y DE DERECHO

Lo más habitual es la solicitud de informes de alta y del informe evolutivo", señala Ana Alguacil, coordinadora de Calidad del hospital.El derecho del paciente a disponer de una copia de parte o de la totalidad de su historial clínico está regulado por la Ley 41/2002, de Autonomía del Paciente.

La norma señala dos ámbitos de limitación claros para el ejercicio de este derecho: ni cualquier persona puede solicitar la entrega de esta documentación, ni todos los datos que contienen los informes tienen la misma protección.Mensajes al móvil Con el objetivo de responder mejor a la creciente demanda informativa y de observar la normativa que existe en este campo, el clínico ha elaborado un protocolo de actuación que ha conseguido agilizar los trámites en la entrega de la documentación. La inicitiva, que fue presentada al IV Premio a las Mejores Prácticas Europeas en materia de Protección de Datos, ha sido bien recibida. "Antes tardábamos entre 2 y 3 meses en tener listos los informes y ahora la media es de 15 días", explica Alguacil.

El hospital ha informatizado las peticiones colgando en su página web los requisitos que se deben presentar para solicitar esta documentación. Una vez preparado el material, desde el Servicio de Atención al Usuario se envía un mensaje al móvil del solicitante para informarle de que ya puede pasar a recoger su informe. Entre estos dos procesos, hay que limar aspectos claves relacionados con el acceso a la información. Por ejemplo, quién tiene derecho a solicitarla. Aunque, según afirman desde el hospital, lo normal es que quien pida esta documentación sea el propio paciente, hay casos en los que son familiares y terceras personas quienes demandan copias del historial clínico.

Sobre estos supuestos, Antonio Troncoso Reigada, director de la Agencia de Protección de Datos de la Comunidad de Madrid, señala que es necesario que terceras personas y familiares cuenten con la autorización previa del paciente. Pero, ¿qué ocurre cuando no es posible porque el paciente ha fallecido? Entonces, la interpretación más habitual de la ley es que el familiar tiene derecho a recibir la información a no ser que el fallecido haya dejado testimonio escrito de su oposición, según aclaran desde la Agencia. Noelia Gil Cidoncha, jefa del Servido de Asesoría Jurídica del Clínico, apunta que, en estos casos, y "después de darle muchas vueltas, el hospital acordó que con una declaración jurada del demandante de la información, puesta por escrito, es suficiente para facilitar los datos".

Este mismo criterio se establece en los supuestos de las parejas de hecho no reguladas y que no puedan acreditar su vínculo, aunque el hospital madrileño señala que son casos poco habituales.Es más común que ante la solicitud del historial clínico al completo, el Servicio de Atención al Usuario tenga que valorar la información que entrega para reconocer si existen anotaciones del personal sanitario que sean valoraciones subjetivas y, por tanto, requieran la autorización del autor para su difusión. Las anotaciones facultativas (de médicos o enfermeras, sobre todo) suelen encontrarse en los informes evolutivos del paciente.

En estos casos el hospital convoca a los autores de las notas y les pide su autorización para entregar copia al paciente. "En un informe evolutivo pueden haber participado hasta 40 profesionales. Nosotros los citamos para que vean sus comentarios y den la autorización, algo en lo que no suele haber problemas", señala Gil. La valoración de un comentario como subjetivo o no es una decisión que asume el propio Servicio de Admisión y Documentación Clínica, la asesoría legal del hospital o la gerencia. Carlos Elvira, coordinador del Servicio de Admisión y Documentación Clínica apunta que "los comentarios subjetivos realmente son muy pocos: nosotros asumimos la responsabilidad de interpretar la subjetividad o no de éstos y, en caso de duda, consultamos al autor".

La ley reconoce el derecho de las unidades de admisión a decidir sobre la entrega de las anotaciones médicas, sobre todo en los casos en los que "el profesional ya no trabaje en el centro sanitario, para no retrasar el ejercicio de acceso a la información por parte de los pacientes o bien porque la unidad tenga los criterios técnicos homogéneos para aplicar en estos supuestos", apunta Troncoso. Además de las anotaciones subjetivas, otra información especialmente protegida en los informes son los datos de terceros.

Desde la Agencia de Protección de Datos de la Comunidad de Madrid se aclara que "el derecho de acceso del paciente a su historia clínica no alcanza a aquellos datos que hayan facilitado terceras personas en interés terapéutico del paciente".

El último caso que recoge la ley es la posibilidad de que el médico se niegue a que el paciente conozca su historial argumentando que "el conocimiento de su propia situación perjudicaría su salud de manera grave".

DOCUMENTOS FUNDAMENTALES PARA LOS JUICIOS A MÉDICOS La solicitud del historial clínico por parte del paciente suele estar motivada por el deseo de recibir una segunda opinión médica en otro centro o para iniciar medidas judiciales. Sobre el último aspecto, Antonio Troncoso Reigada, director de la Agencia de Protección de Datos de la Comunidad de Madrid, señala que no es conveniente una interpretación muy restrictiva de la ley cuando son los familiares de un fallecido los que solicitan su informe clínico, pues dificultar este derecho "limitaría mucho el ejercicio de acciones judiciales por errores médicos", cuando son documentos claves en muchos juicios.

La ley reconoce la autoridad de las unidades de admisión de los hospitales para determinar la subjetividad o no de una nota médica El derecho a consultar los informes médicos no incluye aquellos datos facilitados por otras personas en interés terapéutico del paciente